Обязательное медицинское страхование. Пути модернизации

В настоящее время система обязательного медицинского страхования в Российской Федерации представляет собой явно неэффективный финансовый инструмент обеспечения государственных гарантий охраны здоровья граждан.  Система ОМС, в ее современном виде не способна удовлетворить потребности личности, общества и государства в медицинской помощи. Следствием чего является высокая смертность, низкая производительность труда, высокие потери по нетрудоспособности, снижение обороноспособности страны.
 

За последний год, в ходе реализации приоритетного национального проекта «Здоровье», в стране созданы объективные предпосылки и необходимые условия для осуществления радикальной модернизации системы ОМС, целью которой должно стать адекватное удовлетворение потребностей личности и общества в услугах здравоохранения и потребностей государства в росте производительных сил, обороноспособности и безопасности, при соблюдении принципов солидарной ответственности социальной справедливости.
 
Постановка проблемы.
 
Цель.
 
Создание эффективного финансового инструмента, обеспечивающего конституционные гарантии охраны здоровья граждан Российской Федерации.
 
Задачи.
 
1.      Определение и дифференциация категорий застрахованного населения – потребителей услуг здравоохранения и лекарственного обеспечения.
2.      Определение качественных и количественных параметров услуг здравоохранения и лекарственной помощи, предоставляемых населению за счет средств обязательного медицинского страхования и иных бюджетных источников.
3.      Определение категорий рисков текущих финансовых расходов, необходимых для адекватного удовлетворения потребностей населения в услугах здравоохранения и лекарственной помощи за счет средств обязательного медицинского страхования и иных бюджетных источников.
4.      Отнесение зон рисков на конкретные источники финансовых ресурсов.
5.      Определение будущей архитектуры системы ОМС.
6.      Решение задачи перехода здравоохранения на одноканальное финансирование программ государственных гарантий здравоохранения и лекарственной помощи.
7.      Перевод тарифных соглашений в системе ОМС из категории формальных в категорию реально рыночных процедур.
8.      Обеспечение конкуренции между производителями услуг здравоохранения и лекарственной помощи за участие в системе ОМС.
 
Предлагаемые пути решения поставленных задач.
 
1.      Определение и дифференциация категорий  застрахованного населения – потребителей услуг здравоохранения и лекарственного обеспечения.
 
Предлагается сохранить дифференциацию потребителей услуг здравоохранения и лекарственной помощи на две большие категории – работающее и не работающее население. При этом, в категорию работающего населения относятся работающие пенсионеры и инвалиды. В категорию не работающего населения относятся дети, не работающие инвалиды и пенсионеры, женщины, находящиеся в отпусках по беременности и родам, по уходу за детьми, домохозяйки, безработные.
 
2.      Определение качественных и количественных параметров услуг здравоохранения и лекарственной помощи, предоставляемых населению за счет средств обязательного медицинского страхования и иных бюджетных источников.
 
Данная задача может быть разрешена в три этапа: на первом необходимо определить в какой же медицинской и лекарственной помощи реально нуждается население. В настоящий момент МЗиСР решает данную проблему, проводя диспансеризацию, которая позволит четко представить статистику заболеваемости и болезненности населения. Второй и параллельный этап – формирование стандартов оказания медицинской и лекарственной помощи. Здесь уже давно работают ведущие институты и МЗиСР постепенно вводит в действие соответствующие нормативы. А вот третий этап связан с законодательной деятельностью, здесь мы наблюдаем, что законодатель не может принять закон о государственных гарантиях охраны здоровья граждан, не имея четкого представления о потребности населения в медицинской и лекарственной помощи, о ее стандартах. Еще большее затруднение у законодателя вызывает отсутствие адекватной оценки ресурсов, необходимых для реализации государственных программ охраны здоровья граждан. Исходя из вышесказанного, следует применить вариант ежегодного законодательства, так же как это происходит при утверждении бюджета ОМС. Следует пойти на то, чтобы программа государственных гарантий охраны здоровья граждан и бюджеты ОМС (может быть и ФСС?), ежегодно утверждались бы одним законом. Это избавит и МЗиСР, и ГД РФ и Правительство от необходимости ведения многолетних исследований, наблюдений и разработок, ведь в случае ошибки, все можно будет исправить всего лишь через год.
 
3.      Определение категорий рисков текущих финансовых расходов, необходимых для адекватного удовлетворения потребностей населения в услугах здравоохранения и лекарственной помощи за счет средств обязательного медицинского страхования и иных бюджетных источников.
 
Целесообразно дифференцировать зоны рисков финансовых расходов системы ОМС по следующему принципу:
 
1)      риски расходов, связанных с необходимостью текущего финансирования профилактических мер в здравоохранении (иммунопрофилактика инфекционных заболеваний, массовые скрининговые исследования, направленные на раннее выявление заболеваний, диспансеризация, обеспечение мониторинга за состоянием здоровья населения, санитарное просвещение);
2)      риски текущих расходов, связанных с необходимостью покрытия затрат на диагностику, лечение, реабилитацию, при возникновении заболеваний, травм, отравлений, при иных основаниях обращения за медицинской и лекарственной помощью, включая беременность и роды, именно в эту зону риска должны войти и расходы по дополнительному лекарственному обеспечению;
3)      зона высоких рисков, рисков высоких расходов и неуправляемых (чрезвычайных) рисков, связанных с необходимостью покрытия затрат на оказание дорогостоящей (подчеркиваю – дорогостоящей, а не «высокотехнологичной») медицинской и лекарственной помощи населению, на оказание скорой и неотложной медицинской помощи, на оказание медицинской и лекарственной помощи при массовых заболеваниях, травмах и отравлениях, силами системы здравоохранения РФ. 
 
4.      Отнесение зон рисков на конкретные источники финансовых ресурсов.
 
Сопоставляя категории застрахованного населения и зоны рисков расходов в системе ОМС, следует определить источники поступления финансовых ресурсов в систему ОМС и дифференцировать три основных тарифа («базовый», «текущий» и «неотложный»)*.  Необходимо законодательно закрепить исчерпывающий перечень источников поступления средств в систему ОМС. Исходя из опыта функционирования ОМС в России, следует ограничиться тремя источниками – 1) средства работодателя, 2) средства бюджетов субъектов Федерации, 3) средства Федерального бюджета. Целесообразно законодательно запретить использование средств Пенсионного Фонда РФ и Фонда социального страхования РФ в системе ОМС. Тем самым будет закрыта еще одна коррупционная ниша, связанная с отвлечением средств ПФ и ФСС на цели здравоохранения.
 
 
Общая характеристика тарифа
Работающее население
Не работающее население
риски расходов, связанных с необходимостью текущего финансирования профилактических мер в здравоохранении (иммунопрофилактика инфекционных заболеваний, массовые скрининговые исследования, направленные на раннее выявление заболеваний, диспансеризация, обеспечение мониторинга за состоянием здоровья населения, санитарное просвещение)
При проектировании данного тарифа, целесообразно исходить из фиксированной суммы, индексируемой органами исполнительной власти РФ.
Источник – средства работодателя, уплачиваемые через налоговую систему в виде фиксированной суммы за одного работающего.
Источник – средства бюджетов субъектов Федерации и Федерального бюджета, уплачиваемые в систему ОМС в виде фиксируемой суммы за каждого неработающего (пропорциональное соотношение долей региональных и федерального бюджетов подлежит экономическому обснованию). Средства Федерального бюджета предназначены для выравнивания финансовой обеспеченности территориальных программ ОМС.
риски текущих расходов, связанных с необходимостью покрытия затрат на диагностику, лечение, реабилитацию, при возникновении заболеваний, травм, отравлений, при иных основаниях обращения за медицинской и лекарственной помощью, включая беременность и роды, сюда же относится и ДЛО.
Основная характеристика данного тарифа – его привязка к уровню доходов населения.
Источник – средства работодателя, уплачиваемые через налоговую систему, в размере фиксированного процента от фонда заработной платы.
Источник – средства бюджетов субъектов Федерации и Федерального бюджета, уплачиваемые в систему ОМС, в размере фиксированного процента от фонда выплат неработающему населению, включая все источники пенсий, выплат и пособий.
зона высоких рисков, рисков высоких расходов и неуправляемых (чрезвычайных) рисков, связанных с необходимостью покрытия затрат на оказание дорогостоящей медицинской и лекарственной помощи населению, на оказание скорой и неотложной медицинской помощи, на оказание медицинской и лекарственной помощи при массовых заболеваниях, травмах и отравлениях, силами системы здравоохранения РФ
Основная характеристика данного тарифа – его привязка к ВВП.
Источник – средства работодателя, уплачиваемые через налоговую систему, в размере фиксированного процента от объема реализации товаров, услуг и нематериальных активов.
Источник – средства бюджетов субъектов Федерации, уплачиваемые в систему ОМС, в размере фиксированного процента от размера ВВП субъекта Федерации,
Средства Федерального бюджета, уплачиваемые в систему ОМС, в размере фиксированного процента от размера ВВП Российской Федерации.
 
* Примечание: термины, предлагаемые для обозначения тарифов носят рабочий характер, их вполне можно назвать другими словами: «базовый», «страховой», «дополнительный».
 
В отношении рисков высоких расходов, связанных с необходимостью покрытия затрат на оказание дорогостоящей медицинской и лекарственной помощи населению, следует отметить, что основным критерием, который следует брать во внимание в данной зоне риска, является именно стоимость медицинской помощи, лекарственных препаратов, имплантатов и расходных материалов. Обращаю внимание на то, что термин «высокотехнологическая медицинская помощь» может трактоваться несколько превратно, когда речь идет о высоких технологиях с низкой себестоимостью услуги. Речь идет о таких видах, как эндохирургия, которая при всей своей технологичности, на самом деле снижает затраты на лечение, поскольку, значительно сокращает пребывание больного в стационаре.
 
Таким образом, предлагается усложнить расчет сумм страховых взносов и поставить финансовые ресурсы ОМС в большую, чем в настоящее время, зависимость от ВВП. Тем самым будет достигнута сбалансированность поступлений, что позволит адекватно сбалансировать и расходы ОМС, в соответствие с запросами личности, потребностями общества и требованиями государства.
 
Следует отметить, что предлагаемая схема требует согласования с существующей налоговой и бюджетной системами РФ не только в разрезе увеличения налоговых отчислений и нагрузки на бюджеты, но и в необходимости формирования совершенно новой нормативной базы. Кроме того, главным препятствием осуществления подобной, как впрочем и любой другой реформы станет законодатель.
 
5.      Определение будущей архитектуры системы ОМС.
 
Представляется целесообразным построение новой архитектуры системы ОМС в России. А именно:
 
1)      система ОМС должна представлять собой унитарную организацию с жестко поставленной федеральной вертикалью;
2)      существование территориальных фондов ОМС в виде самостоятельных некоммерческих финансово-кредитных учреждений (ст. 12 Закона РФ от 28 июня 1991 г. N 1499-I “О медицинском страховании граждан в Российской Федерации” (с изменениями от 2 апреля, 24 декабря 1993 г., 1 июля 1994 г., 29 мая 2002 г., 23 декабря 2003 г., 27 июля 2006 г.), является фактором дестабилизации системы ОМС, как единого финансового инструмента обеспечения государственных гарантий охраны здоровья граждан. Представляется необходимым их реорганизация в филиалы (региональные отделения) Федерального ФОМС, без прав юридического лица.
3)      Основным смыслом предлагаемых изменений является утверждение в качестве единственного страховщика в системе ОМС – Федерального фонда обязательного медицинского страхования. С исключением из системы ОМС частных страховых компаний. Необходимость этого шага диктуется не только экономической целесообразностью (снижение накладных расходов и сокращение промежуточных инстанций на пути движения денежных средств), но и политическим фактором, связанным с необходимостью ликвидации данной коррупционной ниши. Кроме того, следует уделить внимание и антимонопольному эффекту, который возникнет, вследствие исключения частных страховых компаний из системы ОМС.
4)      Одним из социально позитивных эффектов от объединения системы ОМС в единую федеральную вертикаль будет закрепление возможности получения медицинской помощи в любом регионе, вне зависимости от места проживания. Это очень важный момент.
 
6.      Решение задачи перехода здравоохранения на одноканальное финансирование программ государственных гарантий здравоохранения и лекарственной помощи.
 
Данная задача связана, прежде всего с классификацией расходов в здравоохранении, подлежащих и не подлежащих оплате из системы ОМС.  Сама по себе идея одноканальности финансирования программ государственных гарантий в любой отрасли социальной сферы, имеет здравый и весьма рациональный смысл. Это предупреждает расширение коррупционных ниш, повышает управляемость расходов и в значительной мере - степень их контролируемости. Однако, следует четко представлять, что далеко не все расходы в здравоохранении могут быть покрыты за счет средств ОМС. Так, например, мелкий и текущий ремонт зданий и сооружений медицинской организации, так же как и эксплуатационные расходы и коммунальные платежи, вполне можно отнести на себестоимость медицинской услуги. Тогда как капитальный ремонт, реконструкция, приобретение оборудования и другие расходы на основные средства не должны покрываться за счет средств ОМС. Поддержание инфраструктуры и инвестиции в здравоохранение – совершенно иное поле разделения ответственности между государством, местным самоуправлением и бизнесом.
 
Одноканальность вполне достижима, при выполнении одного единственного достаточного условия: этот единственный канал должен обеспечить адекватную оплату стоимости (подчеркиваю – стоимости, а не себестоимости) медицинской и лекарственной помощи. То есть, предлагаемые меры, при ясном экономическом обосновании и законодательном подкреплении должны обеспечить возможность оплаты медицинской помощи по «полному тарифу», или если выражаться точнее – по прейскуранту цен на медицинские услуги. Следуя этой логике, можно будет отказаться от двухуровневой системы утверждения тарифов на медицинские услуги в системе ОМС (базовый федеральный и территориальный тарифы) и перейти к системе единого тарифного соглашения с учетом регионального коэффициента. 
 
7.      Перевод тарифных соглашений в системе ОМС из категории формальных в категорию реально рыночных процедур.
 
Существующий порядок тарифных соглашений в системе ОМС (см. ст. 24 Закона РФ от 28 июня 1991 г. N 1499-I “О медицинском страховании граждан в Российской Федерации” (с изменениями от 2 апреля, 24 декабря 1993 г., 1 июля 1994 г., 29 мая 2002 г., 23 декабря 2003 г., 27 июля 2006 г.), представляет собой административную профанацию. В которой все его участники выступают формальными подписантами предложенных тарифов. Предлагается изменить саму суть тарифного соглашения, задействовав в нем ресурсы саморегулирования медицинской и фармацевтической деятельности. В системе ОМС (в предлагаемом варианте модернизации) участвуют следующие звенья:
 
1.      страхователи:
1.1.   Российская Федерация в лице Правительства, или иного уполномоченного органа,
1.2.   Субъекты Федерации, которых представляет Федеральное Собрание РФ, в лице уполномоченного комитета (комитетов),
1.3.   Работодатели в лице саморегулируемых организаций и объединений предпринимателей,
2.      страховщик – Федеральный фонд обязательного медицинского страхования,
3.      исполнители медицинских услуг в лице саморегулируемой медицинской организации,
4.      поставщики лекарственных средств в лице саморегулируемой фармацевтической организации.
 
Итого – шесть субъектов переговорного процесса, по завершению которого принимается генеральное тарифное соглашение о страховых тарифах и ценах на медицинскую и лекарственную помощь в системе ОМС. Соглашение имеет четыре основных раздела: 1) утвержденный страховой тариф по взносам в систему ОМС; 2) прейскурант цен на медицинские услуги в системе ОМС; 3) перечень лекарственных препаратов с установленной предельной ценой; 4) таблица региональных коэффициентов, используемых при расчете конечной цены на медицинские услуги, оказываемые за счет средств системы ОМС. Данное соглашение представляется Правительством РФ в ГД, в качестве отдельной главы ежегодного закона о государственных гарантиях охраны здоровья граждан и бюджете фонда ОМС на следующий год.
 
8.      Обеспечение конкуренции между производителями услуг здравоохранения и лекарственной помощи за участие в системе ОМС.
 
В целях обеспечения реальной конкуренции среди исполнителей медицинских услуг, предлагается введение конкурсного принципа участия медицинских организаций в системе ОМС. Следует особо подчеркнуть важность использования ресурсов саморегулирования медицинской деятельности, при проведении подобных конкурсов (торгов). Структуры саморегулируемой медицинской организации в субъектах Федерации должны получить реальное право и реальные полномочия не просто быть членами конкурсных комиссий, а иметь возможность наложить вето на решение конкурсной комиссии. Эти права и полномочия саморегулируемой медицинской организации должны быть закреплены законодательно.
 
Резюме.
 
Представленная концепция ни в коей мере не претендует на абсолют истины, в ней представлены наиболее рациональные взгляды на пути модернизации системы ОМС.
Эта запись была опубликована в рубрике Публикации и отмечена метками , . Добавить в закладки ссылку.

Комментирование закрыто.