Проект предложений Федеральной антимонопольной службы в Концепцию развития здравоохранения РФ до 2020 года.

ПРЕДЛОЖЕНИЯ
по Концепции развития системы здравоохранения
в Российской Федерации до 2020 г.

Рассмотрев проект Концепции развития системы здравоохранения в Российской Федерации до 2020 г., считаем, что Концепция, являясь системообразующим, основополагающим, стратегическим и организующим документом по развитию социально значимой отрасли – здравоохранения, должна содержать в себе положения о развитии не только государственного и муниципального сектора здравоохранения, но также и положения об использовании потенциала частных медицинских организаций.
С целью повышения качества и доступности медицинской помощи необходимо обеспечить развитие конкурентной среды в сфере здравоохранения, для чего предлагаем внести в Концепцию следующие изменения:

1. Общие положения

Дополнить перечень системообразующих факторов эффективного развития здравоохранения положением:
« – развитием системы эффективного обеспечения граждан Российской Федерации доступными и качественными лекарственными средствами».

2. Цели, задачи и основные направления концепции развития здравоохранения до 2020 года

Дополнить перечень целей развития здравоохранения:
Переход к высокотехнологичной, структурированной, конкурентоспособной, саморегулируемой системе здравоохранения на основе организаций здравоохранения всех форм собственности.

4. Мероприятия по следующим направлениям:

4.1 Формирование здорового образа жизни
В концепции не отражена роль частного сектора экономики в мероприятиях направленных на формирование здорового образа жизни у граждан Российской Федерации. Участие организаций всех форм собственности значительно интенсифицирует формирование здорового образа жизни. ФАС России предлагает предусмотреть в Концепции участие коммерческих и некоммерческих частных организаций в программах по формированию у населения Российской Федерации здорового образа жизни на основе государственной поддержки, например, государственных грантов. Кроме того, необходимо обозначить участие частных организаций здравоохранения в межгосударственных программах по повышению ответственности населения за состояние своего здоровье, сотрудничество с международными организациями, работающими в сфере здравоохранения.

4.2 Гарантированное обеспечение населения Российской Федерации качественной медицинской помощью
Концепцией устанавливается, что гарантированное обеспечение каждого гражданина Российской Федерации качественной медицинской помощью должно обеспечиваться следующими мероприятиями:
1) конкретизация государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи;
2) стандартизация медицинской помощи;
3) организация медицинской помощи;
4) обеспечение лекарственными средствами граждан в амбулаторных условиях;
5) осуществление единой кадровой политики;
6) инновационное развитие здравоохранения;
7) модернизация системы финансового обеспечения оказания медицинской помощи;
8) информатизация здравоохранения.

Данным перечень мероприятий необходимо дополнить пунктом:
9) интеграция частного медицинского сектора в единую систему оказания медицинской помощи, развитие государственно-частного партнерства.

Дополнить четвертую главу параграфом:
4.2.8 Интеграция частного медицинского сектора в единую систему оказания медицинской помощи, развитие государственно-частного партнерства.

4.2.1 Конкретизация государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи

В положениях Концепции необходимо предусмотреть участие частной системы здравоохранения в программах государственных гарантий охраны здоровья граждан, это станет одной из эффективных мер по увеличению доступности медицинской помощи.
В связи с этим в этапы реализации на 2009 – 2010 гг. необходимо включить разработку нормативного обеспечения участия организаций частного здравоохранения в системе ОМС.

4.2.2 Стандартизация медицинской помощи

Как установлено Концепцией, одним из основных факторов создания системы качественной и доступной медицинской помощи является наличие единых на всей территории Российской Федерации порядков и стандартов оказания медицинской помощи при наиболее распространенных и социально-значимых заболеваниях и патологических состояниях. Концепция также предусматривает в качестве одного из главных элементов обеспечения качества разработку профессиональными сообществами (ассоциациями) клинических рекомендаций (руководств), содержащих сведения по профилактике, диагностике, лечению конкретных заболеваний и синдромов, которые будут служить основой для разработки стандартов медицинской помощи, индикаторов качества лечебно-диагностического процесса. Завершающим этапом реализации стандартизации медицинской помощи на 2016-2020 г.г. предусматривается внедрение экономически обоснованной саморегулируемой системы управления качеством медицинской помощи на территории Российской Федерации. Однако, для достижения указанной цели необходимо предусмотреть обязательное участие представителей частного сектора медицины в совместной разработке стандартов качества и обязательность принятых стандартов медицинской помощи для всех субъектов системы здравоохранения.
На 2016-2020 гг. запланировано внедрение экономически обоснованной саморегулируемой системы управления качеством медицинской помощи на территории Российской Федерации (п. 4.2.2). Представляется, что с учетом нынешнего состояния дел в сфере здравоохранения, указанные сроки следует передвинуть на более близкое время.
Организация системы управления качеством медицинской помощи должна идти путем совершенствования системы ведомственного и вневедомственного контроля и внедрения систем добровольной сертификации медицинских работ и услуг.

4.2.3 Организация медицинской помощи
Концепция предусматривает, что для создания системы оказания медицинской помощи, удовлетворяющей установленным критериям необходимо:
• создание правовых и экономических условий для формирования саморегулируемой системы оказания медицинской помощи населению, обеспечивающей мотивированную эффективную работу медицинских служб каждого уровня, преемственность их действий на всех этапах лечения для достижения наилучшего результата.

В положениях Концепции об отдельных элементах системы оказания медицинской помощи не предусматривается присутствие частного сектора, который уже на сегодняшний день экономически заинтересован в эффективной работе на всех уровнях системы оказания медицинской помощи. Отсутствие в Концепции включения частных организаций на всех уровнях (амбулатороно-поликлиническом, внегоспитальной лечебной помощи, патронажа и реабилитации, стационарной медицинской помощи) системы противоречит декларированному принципу Концепции об обеспечении этапности и преемственности помощи, исключает из маршрутов движения больных пациентов частных медицинских организаций.
Развитие преемственности и этапности в оказании медицинской помощи на всех уровнях должно происходить путем разработки четких правил взаимодействия (федеральных, областных, муниципальных и ведомственных, частных) медицинских учреждений и организаций.
Предложенный Концепцией принцип развития первичной медико-санитарной помощи (амбулаторно-поликлинический уровень) в направлении приоритетного обеспечения населения прикрепленной территории (или учреждения), прежде всего, здоровых людей и лиц с хроническими заболеваниями вне обострения, профилактической помощью не подкреплен предложениями по определению объема профилактической помощи.
Территориально-участковый принцип оказания первичной медико-санитарной помощи населению является худшим по доступности и качеству для людей. Ведь, при заявленной цели максимального приближения помощи к гражданам, на самом деле происходит ее ухудшение, поскольку ущемлен главенствующий принцип любой системы здравоохранения – принцип уважения автономии пациента, свобода выбора врача и медицинской организации. В связи с вышеизложенным, предлагаем дополнить территориально-участковый принцип оказания первичной медико-санитарной помощи закреплением права пациента на обращение по своему выбору независимо от территории прикрепления в медицинскую организацию любой формы собственности и гарантией оплаты подобного обращения за счет средств ОМС.

4.2.4 Обеспечение населения лекарственными средствами в амбулаторных условиях

Участие частных медицинских организаций в единой системе оказания медицинской помощи и программе государственных гарантий подразумевает их включение в программу лекарственного страхования, реализуемую через систему обязательного медицинского страхования. Включение частных медицинских организаций способствует реализации принципов всеобщности и обязательности лекарственного страхования и доступности лекарственных средств для самого пациента, независимо от его выбора лечебной организации. В противном случае, будет нарушено право застрахованного лица на обязательное обеспечение его необходимыми и качественными лекарственными средствами в рамках обязательного страхования.

4.2.5 Осуществление единой кадровой политики

Введение врачебного самоуправления, как правильно указывается в Концепции, позволит «изнутри» регулировать медицинскую деятельность каждого врача и каждого медицинского коллектива, гибко используя экономические и морально-нравственные рычаги. Для создания единой системы врачебного самоуправления в неё необходимо включить обязательное участие специалистов работающих, в том числе, в секторе частной медицины.
4.2.6 Инновационное развитие здравоохранения

Концепцией предусматривается, что для обеспечения перехода здравоохранения на инновационный путь развития необходимо повысить уровень оснащения учреждений здравоохранения медицинским оборудованием, уровень подготовки и повышения квалификации медицинских кадров; создать условия для эффективного внедрения в медицинскую практику результатов научно-технической деятельности; обеспечить переход практического здравоохранения на стандарты оказания медицинской помощи населению, на новые формы организации и финансирования деятельности медицинских организаций.
В данном пункте концепции впервые упоминается среди мероприятий, необходимых для перехода на инновационный путь развития здравоохранения, создание системы внедрения результатов научно-технической деятельности в практику здравоохранения с использованием различным форм государственно-частного партнерства, поддержка малого и среднего бизнеса в медицинской науке. Однако, помимо упоминания различных форм использования форм государственно-частного партнерства, необходимо предусмотреть механизмы и законодательные основы развития государственно-частного партнерства, создать условия для заинтересованного участия частных медицинских организаций на основе конкуренции в развитии инновационных технологий.

4.2.7 Финансовое обеспечение оказания гражданам бесплатной медицинской помощи

В Концепции не прописан механизм реализации права граждан на выбор медицинского учреждения, врача и страховой медицинской организации. Более того, отмечено, что гражданину предоставляется возможность выбора ЛПУ, когда это возможно. Данные положения не отвечают требованиям создания конкурентной среды в сфере здравоохранения.
Страховые организации в системе ОМС по-прежнему выступают как посредники и не осуществляют страховую деятельность, не несут страховых рисков. Это четко определено установленными в Проекте требованиями государства к страховым медицинским организациям и их функциями.
Такая же роль посредников прописана для страховых медицинских организаций и в предлагаемом для разработки лекарственном страховании, как части ОМС (раздел 4.2.4. Проекта).
Учитывая изложенное, разделы 4.2.4. и 4.2.7 нуждаются в переработке с тем, чтобы предусмотреть в них формирование действительно страховой модели функционирования системы ОМС в Российской Федерации в целях развития конкуренции среди ее субъектов. Для этого необходимо предусмотреть в Проекте создание реальных страховых механизмов в системе ОМС.
Необходимо внедрить систему оплаты медицинской помощи, предусматривающую стимулы для повышения ее качества и эффективности, предусмотрев сочетание «подушевого» принципа оплаты с «оплатой по результатам».
Медицинские услуги в системе ОМС оказывают ЛПУ любой организационно правовой формы, имеющие соответствующее оборудование, специалистов и выразившие желание работать по установленным в системе стандартам и тарифам.
Должны быть изменены взаимоотношения между субъектами системы ОМС. Предлагаемый порядок предусматривает создание двух подсистем ОМС.
 Первая подсистема системы ОМС предусматривает получение медицинской помощи в объемах, не ниже установленных Законом о государственных гарантиях, работающему населению. Страхователями ОМС являются работодатели. Дирекции ТФОМС обязаны предоставлять работодателям информацию обо всех лечебных учреждениях и страховщиках, работающих в системе ОМС на территории конкретного муниципального образования. Работодатели определяют страховщика с учетом перечня лечебных учреждений, выбранных работниками.
Работодатель заключает договор ОМС своих работников с объемом медицинских услуг не ниже, установленного государственными гарантиями, с любым страховщиком, работающим в системе ОМС. При этом работодатель вправе оплатить страховой организации страховые платежи по договору ОМС своих работников (включаемые в полном объеме в себестоимость).
Работодатель, заключивший и полностью оплативший договор страхования ОМС своих работников со страховщиком получает льготу по ЕСН (возврат части ЕСН, направляемой в фонды ОМС). Основанием для предоставления указанной льготы должно являться предъявление в налоговые органы договора страхования ОМС работников с отметкой дирекции ТФОМС о соответствии объема медицинских услуг, предусмотренного Законом о государственных гарантиях, а также документа, подтверждающего полную оплату договора.
Работодатель вправе заключить договор добровольного (или дополнительного) медицинского страхования (далее – ДМС) с объемом медицинских услуг, превышающим государственные гарантии. При этом платежи по договору ДМС работающего населения также в полном объеме включаются в себестоимость.
Кроме того, первая подсистема системы ОМС предусматривает
получение медицинской помощи в объемах, не ниже установленных
Законом о государственных  гарантиях, индивидуальными
предпринимателями, лицами творческих профессий и т.п. При этом страхователями являются физические лица. Источником финансирования ОМС являются личные средства физических лиц.
Застрахованные граждане осуществляют выбор лечебного учреждения и врача самостоятельно, а выбор страховщика – через работодателя или дирекцию ТФОМС.
Вторая подсистема системы ОМС включает в себя оказание скорой и неотложной медицинской помощи всему населению России, постоянно проживающим в Российской Федерации иностранным гражданам и лицам без гражданства, а также оказание медицинской помощи в объемах, не ниже установленных Законом о государственных гарантиях, неработающему населению. Источниками финансирования ОМС во второй подсистеме являются – ЕСН, средства соответствующих бюджетов, направляемые в систему ОМС, иные источники финансирования ФОМС. Страхователями во второй подсистеме ОМС выступают администрации субъектов Российской Федерации. Между страхователями и страховщиками заключаются договоры ОМС неработающего населения.
Дирекции ТФОМС обязаны предоставлять гражданам (в том числе через органы соцзащиты) информацию обо всех лечебных учреждениях, работающих в системе ОМС на территории конкретного муниципального образования.
 Не согласуется с требованиями антимонопольного законодательства положение о том, что учреждения здравоохранения, работающие в рамках системы ОМС, будут получать средства на финансовое обеспечение своей деятельности на основании утвержденных субъектом РФ тарифов. Учреждения здравоохранения, работающие вне рамок системы ОМС, будут осуществлять свою деятельность на основании государственных (муниципальных) заданий. Данное положение не будет способствовать развитию конкуренции среди медицинских учреждений, так как ставит их в неравные условия.
 В пункте 4.2.7 Концепции содержится положение о том, что для государственных (муниципальных) учреждений здравоохранения, у которых поступления по тарифам ОМС не покрывают затраты на их содержание, должен быть предусмотрен механизм адресного частичного субсидирования расходов на оплату труда, коммунальных услуг и текущего ремонта. Это противоречит предложению о переходе на повсеместную оплату по тарифам ОМС, которые будут (согласно Концепции) учитывать региональные особенности.
Концепцию необходимо дополнить положениями, ограничивающими выведение инфраструктуры медицинских организаций из сферы здравоохранения. Для этих целей необходимо:
 - Создать на федеральном уровне, уровне субъектов Российской Федерации, муниципальном уровне реестров имущества, используемого для целей здравоохранения.
 - Нормативно закрепить порядок использования имущества, предназначенного для целей здравоохранения.
 - Нормативно определить особый порядок выведения профильного медицинского имущества из сферы здравоохранения.
 В Концепции необходимо предусмотреть развитие механизмов по отделению платных услуг, оказываемых государственными и муниципальными учреждениями здравоохранения от услуг, оказываемых на бесплатной основе в пределах государственных гарантий. Вывести имущество, используемое для предоставления платных услуг государственными и муниципальными учреждениями здравоохранения в отдельные имущественные комплексы, запретить использование оборудования, полученного по программам государственного финансирования и рамках ОМС в целях оказания бесплатных медицинских услуг для предоставления платных услуг. Обязать все учреждения всех форм собственности информировать пациентов о перечне гарантированных услуг.  Концепция не содержит и ответа на вопрос о том, кто и каким образом будет осуществлять контроль за тем, чтобы с граждан не взималась плата за услуги в сфере здравоохранения, бесплатное получение которых гарантировано государственными программами.

4.2.8 Интеграция частного медицинского сектора в единую систему оказания медицинской помощи, развитие государственно-частного партнерства
 Частная система здравоохранения является неотъемлемой частью здравоохранения Российской Федерации, потенциал которой в должной мере не востребован государством. Мировой опыт эволюции здравоохранения свидетельствует о том, что частная медицина, в большинстве стран мира способна эффективно выполнять задачи по охране здоровья граждан международного и государственного масштаба. Именно частная медицина, во всем мире является для государств эффективным ресурсосберегающим инструментом воспроизводства трудового потенциала нации.
В целях эффективности социального развития и получения максимальной отдачи затрат на охрану здоровья граждан Российской Федерации, частная система здравоохранения должна получить государственную поддержку. Основными направлениями этой поддержки являются: 1) сохранение и развитие существующей системы и 2) постепенный и поэтапный переход к современной, высокотехнологичной, саморегулируемой частной системе здравоохранения.
 1. Развитие существующей частной системы здравоохранения.
1.1 Развитие законодательного и нормативного регулирования деятельности частной системы здравоохранения.
Целый ряд отдельных положений законов и подзаконных актов Российской Федерации содержат ограничения на осуществление определенных видов медицинской деятельности в частной системе здравоохранения. Подобная ситуация создает неравенство условий функционирования производителей медицинских услуг.
В пересмотре и внесении поправок нуждаются следующие: статьи 22,29, 37, 39, 42,43, 54, 64 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан, в которых содержится прямые ограничения на выполнение тех или иных видов медицинской помощи в частной системе здравоохранения; статья 55 Федерального закона “О наркотических средствах и психотропных веществах”. Лицензирование данных видов медицинской деятельности в частных медицинских организациях следует отнести на федеральный уровень.
1.2. Развитие инфраструктуры частной системы здравоохранения.
Большинство частных медицинских организаций используют для своей деятельности арендованные помещения. В последнее пятилетие происходит активный процесс приватизации муниципального имущества, при котором не учитываются интересы арендаторов. Зачастую, собственник продает помещения без ведома арендатора, после чего медицинская организация просто прекращает свое существование.
В этой связи, необходимо принять срочные меры по принятию специального правового режима продажи объектов недвижимости, находящихся в государственной и муниципальной собственности, где осуществляется деятельность частных медицинских организаций и частнопрактикующих врачей. Эти меры должны предусматривать:
- мораторий на продажу объектов государственной и муниципальной недвижимости, занимаемых частными клиниками. Сроком на 5-10 лет;
- предпочтительное право выкупа арендаторами, с длительной рассрочкой;
- нормативное закрепление обязательного сохранения медицинского профиля использования недвижимости.
1.3. Создание благоприятных условий для инвестиций в субъекты частной системы здравоохранения.
Поскольку производство медицинских услуг является высокозатратным, низкорентабельным и высокорисковым видом деятельности, средние сроки окупаемости проектов в частной медицине составляют 5-7 лет, для создания благоприятных условий развития рынка медицинских услуг и повышения инвестиционной привлекательности частной системы здравоохранения, необходимо предпринять ряд государственных мер, направленных на формирование компетентной инвестиционной политики. Эти меры должны предусматривать не только существенные преимущества для отечественных и иностранных инвесторов, но и государственную поддержку, в виде бюджетных инвестиций и бюджетных кредитов, в том числе льготное кредитование кредитными учреждениями при государственной поддержке. Программа выделения бюджетных инвестиций и бюджетных кредитов должна предусматривать непосредственное экспертное участие системообразующих организаций частной системы здравоохранения (соответствующих общероссийских медицинских ассоциаций, представляющих интересы частной системы здравоохранения)
Ключевой проблемой развития частной системы здравоохранения является отсутствие в Российской Федерации возможностей приобретения дорогостоящего медицинского оборудования по льготному лизингу. Необходимо принятие целевых программных мер федерального масштаба, предусматривающих государственное участие, бюджетное субсидирование, льготы по налогу на имущество и административную поддержку лизинга медицинского оборудования.
1.4. Создание конкурентных условий в области доступности услуг частных медицинских организаций.
Зачастую частный сектор медицины вынужден оказывать медицинские услуги по их реальной себестоимости, что делает его неконкурентноспособным по сравнению с государственными и муниципальными медицинскими учреждениями и ограничивает доступность частной медицины для населения.
Увеличение доступности медицинской помощи, оказываемой гражданам субъектами частной системы здравоохранения возможно формированием режима преференций, целью которого является снижение стоимости медицинских услуг в частной системе здравоохранения.
Поскольку механическое перенесение норм налогообложения, применяемых на товарных рынках на рынок медицинских услуг, значительно влияет на рост цен на медицинские услуги, необходимо установление специального режима налоговых преференций для частных медицинских организаций и врачей частной практики – частных предпринимателей. Данный режим должен содержать положения:
1) освобождение медицинских услуг от налога на добавленную стоимость;
2) налоговые льготы для вновь созданных частных медицинских организаций и врачей частной практики (частных предпринимателей) в части налога на прибыль и налога на имущество;
3) расширение перечня состава затрат по упрощенной системе налогообложения.
Для того чтобы существенно повысить для населения доступность медицинской помощи, оказываемой субъектами частной системы здравоохранения, необходимо принятие законодательных мер, предусматривающих льготы по аренде государственной и муниципальной недвижимости для частных медицинских организаций и частнопрактикующих врачей как социально значимых субъектов.
Законодательно необходимо предусмотреть участие частной системы здравоохранения в программах государственных гарантий охраны здоровья граждан, в том числе ОМС, участие в государственном заказе.
2. Развитие государственно-частного партнерства.
Модернизация и развитие здравоохранения невозможны без использования современного механизма эффективной и компетентной инвестиционной политики – модели государственно-частного партнерства.
В развитых странах мира государственно-частное партнерство является основным инструментом привлечения частного инвестиционного капитала, что значительно улучшает инфраструктуру лечебных учреждений. Необходимо нормативно установить организационно-правовую форму организаций государственно-частного партнерства, перечень их полномочий и функций.
3. Развитие системообразующих факторов частной системы здравоохранения Российской Федерации.
К системообразующим факторам частной системы здравоохранения относятся общероссийские профессиональные медицинские ассоциации и саморегулируемые организации федерального масштаба, объединяющие представителей частного здравоохранения. Необходимость государственной поддержки поступательного развития системообразующих факторов частной системы здравоохранения диктуется потребностями дополнения вертикали государственного регулирования горизонтальными саморегулируемыми связями, создающими стабильность всего национального здравоохранения.
Основными направлениями государственной поддержки системообразующих факторов частной системы здравоохранения являются: 1) формирование стандартов медицинской деятельности, 2) формирование реестра субъектов частной системы здравоохранения, 3) развитие информационного поля, 4) непрерывное профессиональное обучение и сертификация врачей, 5) уполномоченное участие системообразующих организаций частной системы в процедурах получения государственного заказа.

Эта запись была опубликована в рубрике Взаимодействие с ФАС РФ, Концепции, Новости и отмечена метками , , . Добавить в закладки ссылку.

Комментирование закрыто.