Устойчивое развитие рынка медицинских услуг в России.

Устойчивое развитие рынка медицинских услуг в России.

Доклад Президента Первой общероссийской ассоциации врачей частной практики Каменева Алексея Викторовича на Седьмом Всероссийском Пироговском съезде врачей.

Введение. Основные понятия.

Развитие – направленное, закономерное изменение в природе и обществе. В результате развития возникает новое качественное состояние объекта – его состава или структуры. Различают две формы развития: эволюционную, связанную с постепенными количественными изменениями объекта; революционную, характеризующуюся качественные изменениями в структуре объекта. Выделяют восходящую линию развития (Прогресс) и нисходящую (Регресс). Кроме этих классических вариантов развития, современная наука рассматривает и другие его разновидности: обратимое и необратимое развитие, равномерное и неравномерное: нелинейное, циклическое (спиральное), волнообразное и скачкообразное. Развитие никогда не бывает однотипным. Отдельные виды развития одной и той же системы могут чередоваться или сочетаться.

Устойчивость — способность системы сохранять текущее состояние при наличии внешних воздействий.

Развитие является устойчивым, когда соблюдаются условия стабильности функционирования системы в целом. Это значит, что развитие должно быть поступательным, последовательным, равномерным и прогрессивным. То есть – эволюционным. Причем каждый новый этап развития должен базироваться и подкрепляться достижениями предыдущего этапа.

Понятие устойчивого развития предполагает сочетание следующих характеристик:

1. Постоянный рост, неубавляемость и восполняемость ресурсов.
2. Отсутствие резких колебаний в реализации политики, в обеспечении ресурсами. Предсказуемость, последовательность и преемственность.
3. Хорошее планирование. Наличие краткосрочной, среднесрочной и долгосрочной стратегий.
4. Постоянная модернизация (постоянное движение вперед).

Понятие преемственности. Преемственность – связь между явлениями в процессе развития, когда новое, сменяя старое, сохраняет в себе его некоторые элементы. На преемственности основан принцип кумулятивности развития, означающий что результат развития предшествующей стадии включается в последующую. Преемственность в диалектике является одним из проявлений перехода количественных изменений в качественные. Следовательно, отрицание преемственности отрицает само развитие и приводит к деградации.

Последовательность – есть логичность, отсутствие противоречий в высказываниях или действиях.

Предсказуемость – полнота и достаточность сведений об условиях, в которых будет протекать экономическая деятельность, позволяющая достоверно прогнозировать результаты деятельности, планировать и принимать решения с минимальным риском.

Закономерности устойчивого развития рынка медицинских услуг отраженны в меморандумах, об основных принципах и направлениях развития  рынка медицинских услуг в России, принятых на Первом и Третьем  Международных медико-экономических форумах.  Среди основных принципов:
• Рыночная власть пациента,
• Профессиональная автономия врача, высокий профессионализм, правовая и этическая компетентность,
• Равенство производителей медицинских услуг,
• Саморегулирование предпринимательской деятельности в здравоохранении,
• Технологическая и кадровая обеспеченность,
• Создание инвестиционной привлекательности здравоохранения,
• Высокий уровень сервисного сопровождения медицинской помощи,
• Высокий уровень информированности пациента,
• И другие.

Основная часть.

Все типы здравоохранения в мире делятся на:
Преимущественно государственные (СССР, Великобритания, Швеция, Канада),
Преимущественно частные (США),
Смешанные (Франция, Германия, Нидерланды).

Конституция закрепляет существование в Российской Федерации трех систем здравоохранения: государственной, муниципальной и частной.

В каждой из трех систем российского здравоохранения мы видим и плюсы и минусы. Государственная и муниципальная системы – хорошо отлаженный, знакомый, удобный и социально адаптированный для населения механизм.  Так называемая бесплатная социалистическая система Семашко. В момент своего создания в России, в условиях огромной, разрушенной страны, ухода лучших кадров, отсутствия материально-технической базы, спада экономики и нищего населения, создание такой системы было единственно правильным решением. Система Семашко остановила эпидемии, снизила детскую смертность, позволила эффективно оказывать медицинскую помощь раненым во время войны. Эта система достигла своего рассвета в 60-70-х годах. Новый технический скачек последней четверти прошлого века привел к сбою системы Семашко. Почему это произошло?

Потому что:

1. Всеобщая доступность медицинской помощи не обеспечивала ее высокого качества. Фактически, объемы медицинской помощи шли в ущерб качеству ее оказания.
2. Бюджетная модель финансирования централизованной системы здравоохранения была  неспособна обеспечить ресурсами все потребности населения в медицинской помощи.
3. Избыточная централизация управления здравоохранением не могла обеспечить «рыночной гибкости» системы, необходимой для удовлетворения потребностей населения в медицинской помощи. Эта централизация управления существует и сейчас в неизменном виде.
4. Динамизм современного развития мировой науки и медицинских технологий вступил в противоречие с принципами плановой экономики и централизованного управления. Российское здравоохранение стало отставать в технологическом и научном плане.

Создалась ситуация, требовавшая изменений структуры и основ функционирования отечественного здравоохранения. Внедрение обязательного медицинского страхования в 1993-м году, положило начало развития рынка медицинских услуг.  ОМС сыграло большую роль по предотвращению разрушения системы, однако не решило вопрос дефицита ресурсов в здравоохранении. По факту, в России сложилась неизвестная ни в одной стране мира бюджетно-страховая модель.

В 1996 году Правительство, вразрез с Конституцией узаконило оказание платных услуг в государственных и муниципальных медицинских учреждениях. Эта мера привела к бурному росту коммерциализации государственной медицины. Тут же стали очевидны негативные тенденции.

• торговля очередью,
• дифференцированное отношение к людям с разными доходами,
• парадоксальный рост теневого оборота (достигавший 180 млрд. руб. в 2002-2003 гг).

На фоне перечисленных проявлений, в это же самое время происходит становление рыночно ориентированной частной системы здравоохранения.

 Хронический дефицит ресурсов сказался на основных показателях эффективности здравоохранения, таких как смертность от управляемых причин, продолжительность жизни, инвалидизация. Россия по уровня здравоохранения скатилась на 127-место в мире.  К середине «нулевых» годов, благоприятная внешнеэкономическая ситуация позволила государству выделить огромные средства для модернизации государственного и муниципального здравоохранения. Иллюзорное представление о том, что стоит лишь насытить систему большими объемами средств, как она сразу примет нужную конфигурацию привело к системной стратегической ошибке. Без серьезной экспертной проработки, были выбраны отдельные направления (участковые врачи, высокотехнологичная помощь, закупка оборудования и автотранспорта, дополнительная диспансеризация) которые стали финансироваться в приоритетном порядке. При этом, насыщение ресурсами происходило без каких бы то ни было изменений структуры управления что привело к известным перекосам при реализации национального проекта «Здоровье». Это и казнокрадство и оборудование, простаивающее из-за отсутствия подготовленных кадров. (возбуждено 17 уголовных и 19 административных дел, которые сейчас находятся в стадии проверки).

В 2007 году стало очевидно, что национальный проект не приносит ожидаемого снижения смертности, роста рождаемости, продолжительности и качества жизни. Общественное раздражение неэффективностью использования средств и отсутствием результатов вызвало необходимость решения вопроса о системности и целеполагании в проведении реформ. На самом деле, необходимо было дать ответ на вопрос: «Куда движется здравоохранение?». Государство в лице высших руководителей заявляет что при выработке стратегических решений, необходимо вести регулярный диалог с общественностью.  Министерство здравоохранения обращается к медицинскому сообществу с призывом принять участие в разработке «Концепции развития здравоохранения до 2020 года», над которым начинают работать десятки медицинских ассоциаций и научных коллективов. В первом варианте документа мы увидели серьезную долгосрочную и среднесрочную стратегию развития отрасли с явными ориентирами на формирование конкурентной среды и плюрализма форм собственности. Однако Концепция так и не была принята и была забыта.

Стало ясно что без реструктуризации всей системы, без изменения системы финансирования и внедрения рыночных механизмов невозможно получить положительного эффекта. В 2010 году мы наблюдаем интенсивную разработку законопроектов, основным вектором которых является внедрение рыночных механизмов в здравоохранении. 

Перечень законов и законопроектов 2010 года:

1. Федеральный закон Российской Федерации от 8 мая 2010 г. N 83-ФЗ “О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации в связи с совершенствованием правового положения государственных (муниципальных) учреждений”
2. Федеральный закон Российской Федерации от 12 апреля 2010 г. N 61-ФЗ “Об обращении лекарственных средств”
3. Проект Федерального закона (от 25 мая 2010 г.) Об обязательном медицинском страховании.
4. Проект Федерального закона от 2 сентября 2010 г. Об обязательном страховании гражданской ответственности медицинских организаций перед пациентами.
5. Проект федерального закона “О лицензировании отдельных видов деятельности” 2010.
6. Проект Федерального Закона «ОБ ОСНОВАХ ОХРАНЫ ЗДОРОВЬЯ ГРАЖДАН В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ».

Все перечисленные проекты создавались без участия медицинской общественности, без широкого публичного обсуждения и без привлечения экспертов профессиональных медицинских ассоциаций. Они носят рыночный характер.

Модель Семашко прекратила свое существование.  Государство взяло уверенный курс на вхождение государственной и муниципальной систем здравоохранения в рынок медицинских услуг.

Вводится дозированное и строго контролируемое увеличение самостоятельности ЛПУ, либерализация оказания платных услуг, концентрация ресурсов  ОМС с усилением их централизованного управления. По факту, происходит формирование монополии. При этом полностью проигнорирована частная система здравоохранения, которая не получает государственной поддержки декларированной в 41-й статье Конституции. Обращает на себя внимание тот очевидный факт, что модернизация не затрагивает структуры и функций управления отраслью. Внедрение рыночных принципов осуществляется вертикалью власти, что в неизменном виде существует со времен Советской власти. Налицо явное стремление государства управлять рынком медицинских услуг и стать его активным игроком. Мы находимся на пороге создания системы здравоохранения, в которой  монопольное положение занимает государственная и муниципальная системы, получающие неоправданные преференции от государства. (огромная махина государственного здравоохранения вталкивается в рынок)

Все эти изменения направлены на попытку управлять рынком, они усиливают  вертикаль власти в здравоохранении. Рынок управляется, он регулируется собственными законами (закон цены, закон спроса и предложения, закон конкуренции, равенство возможностей для производителей и рыночная власть потребителя) и государственными регуляторами (налоги, лицензии, ограничения). Мы можем уверенно прогнозировать неэффективность такой модернизации, основная направленность которой заключается в стремлении монополизировать рынок медицинских услуг и создать невиданную доселе государственную корпорацию «Здравоохранение».  ХИМЕРУ. Создание искусственных преференций и деформирует рынок.

Государственные и муниципальные ЛПУ сегодня не готовы стать полноценными участниками рынка медицинских услуг. Прежде всего потому что в их хозяйственной деятельности имеется значительная доля бюджетных субсидий, которые искусственно снижают как себестоимость услуги, так и минимизируют риски предпринимательской деятельности, создавая неоправданные конкурентные преимущества. Во-вторых, руководители ЛПУ не имеют достаточных навыков управления учреждениями, находящимися в рыночной среде. В-третьих, персонал ЛПУ не адаптирован к рыночной модели взаимоотношений в системе «врач-пациент». По сути дела, вся «рыночность» мышления руководителей государственных и муниципальных ЛПУ сводится к стимулированию оказания платных услуг, что ведет к серьезным этическим коллизиям, когда «бесплатный» пациент может длительное время ждать помощь, а «платный» пациент проходит без очереди к тому же самому врачу. Фактически это та же самая ситуация с буфетчиком и осетриной «второй свежести», которую описывал Булгаков.

Мы отмечаем, что в законе об ОМС конкурентные принципы определены декларативно. Страховые компании на самом деле лишаются возможности распоряжаться средствами ОМС и становятся исполнителями функции сбора и передачи счетов за оказанные услуги и контроля качества. За это они будут получать некое вознаграждение. Таким образом, новый закон об ОМС игнорирует базовые принципы страхования, такие как принцип объединения экономического риска и принцип солидарности, и принцип финансовой эквивалентности. Будет ли у страховых компаний интерес работать в системе ОМС, не распоряжаясь средствами? 

Обращает на себя внимание декларированные в законе об ОМС принципы свободы выбора медицинского учреждения пациентом и право частных медицинских организаций входить в систему ОМС уведомительным порядком. Частным клиникам будет нерентабельно работать в системе ОМС по тарифам, которые не покрывают себестоимость услуги. Возможность работать в системе ОМС возникает лишь при больших потоках пациентов, помощь которым оказывается в крупных, оснащенных учреждениях. На сегодняшний день, в частной медицине нет условий для обеспечения работы в ОМС. А в государственных и муниципальных ЛПУ потоки пациентов уже сформированы.

На основании глубокого и всестороннего анализа законопроектов в сфере здравоохранения, мы можем сделать уверенный вывод что курс, взятый государством на быстрое внедрение рыночных принципов в государственном и муниципальном здравоохранении приведет к дестабилизации всего отечественного здравоохранения и разрушению частной системы. (метафора о светофоре) Частная медицина была и остается наиболее динамичной отраслью российской экономики. Показатели ежегодного прироста частного здравоохранения составляют 20-22 %, что выше, чем в нефтегазовой отрасли.

Такое быстрое вхождение в рынок создает следующие угрозы:

1) монополизация рынка, что обусловлено созданием искусственных конкурентных преимуществ для определенных хозяйственных субъектов, занимающих доминирующее положение;
2) предоставление преференций хозяйствующим субъектам без согласия антимонопольного органа;
3) демпинг цен со стороны государственных и муниципальных ЛПУ и недобросовестной конкуренции.

На сегодняшний день мы не наблюдаем внятной позиции Федеральной антимонопольной службы по перечисленным законопроектам.

Более того, в той системе, которую сейчас формируют органы власти нет места инвестициям и государственно-частному партнерству. Потому что инвесторов отпугивает монополистический рынок. Ни один разумный инвестор не будет вкладывать деньги в предприятия, находящиеся в заведомо невыгодном положении. В качестве иллюстрации можно привести тот факт что объемы иностранных и отечественных частных инвестиций в частное здравоохранение ничтожны. Говоря о государственно-частном партнерстве, следует отметить что быть партнером государства при неравенстве условий хозяйствования невозможно. 

Существует еще одна потенциальная опасность, о которой мы должны предупредить общественность. Это вероятность сценария ваучерной или акционерной приватизации автономных некоммерческих учреждений. Ведь АНУ к 2015 году будут полностью готовы стать частными организациями. К тому времени они получат полную самостоятельность, приобретут опыт хозяйственной деятельности в рыночных условиях и будут насыщены оборудованием. Лучшие учреждения могут перейти под контроль узкой группы лиц, близкой к власти и финансам.

В мире не существует идеального образца рынка медицинских услуг, ориентируясь на которую можно было бы построить корректную и социально справедливую модель в России. Но существуют и объективные законы развития медицинского рынка, которые необходимо учитывать при планировании любого обновления системы, опираясь на экспертное мнение представителей профессиональных ассоциаций. Мнение медицинской общественности по-прежнему игнорируется министерством здравоохранения.

Мы должны заявить свою внятную позицию по готовящейся модернизации здравоохранения. Для этого, необходимо сформировать авторитетное общественное движение, способное легитимно от имени всего медицинского сообщества страны напрямую общаться с высшим руководством государства. Такая мера консолидации является вынужденной. Так как, заявленный господином Сурковым курс на опутывание органов власти сетями общественных и саморегулируемых организаций не срабатывает. Минздрав сбрасывает с себя эти сети, создавая при себе карманные общественные советы, члены которых полностью зависимы от руководства. Отсутствие полноценного гражданского контроля за деятельностью органов власти, породило ситуацию, когда руководитель министерства отказывается принимать руководителей общероссийских профессиональных медицинских ассоциаций. (Мы должны выразить недоверие этому должностному лицу, несущему ответственность за многочисленные нарушения законодательства. В том числе и за попустительство коррупционным процессам в ведомстве. )

Что делать? Заключение.

Врачебному сообществу России необходимо перейти от эпизодических мероприятий в виде съездов к систематической работе по отстаиванию своих интересов в виде общественного движения, которое будет вести прямой диалог с высшими руководителями государства от имени  всех медицинских ассоциаций и объединений (всех российских врачей,).

Необходимо отозвать все проекты законов, не прошедшие общественную экспертизу в общероссийских профессиональных медицинских ассоциациях.

Чиновники, похоронившие «Концепцию развития здравоохранения до 2020 года» должны понести персональную ответственность.

Должны быть названы виновные в казнокрадстве, происходившем при реализации национального проекта «Здоровье».

Остановить непродуманное финансирование модернизации здравоохранения, из средств обязательного медицинского страхования провести анализ и общественную экспертизу реальных потребностей системы, определить приоритетные направления и только после этого выделять ресурсы.

Закрыть возможность монополизации рынка медицинских услуг со стороны государства и минимизировать его участие в рыночных отношениях, в строгом соответствие с Конституцией Российской Федерации. С этой целью создать постоянно действующий общественный регулятор рынка (комитет по рынку медицинских услуг).

Невыполнение перечисленных мер может привести к массовым акциям протеста, забастовкам медицинских работников и гражданскому неповиновению.

Эта запись была опубликована в рубрике Новости, Публикации. Добавить в закладки ссылку.

Комментирование закрыто.